Medisinsk behandling av psykiske lidelser
Kan medisiner kurere psykiske lidelser?
Det er liten støtte fra forskningen på at medisiner faktisk kan kurere psykiske vansker. Det medisiner i all hovedsak gjør, er å dempe symptomene på den underliggende tilstanden, og dermed vil pasienten raskt føle seg bedre. Denne «kosmetiske effekten» kan raskt skape en illusjon om at de psykiske vanskene mirakuløst har blitt borte, eller faktisk er kurert. Det er lite som tyder på at dette er sant. Satt på spissen, kan det å medisinere bort psykiske plager sammenlignes med å lakkere over rust på bilen, uten å slipe bort det som forårsaket rusten i utgangspunktet. Likevel er det vanligste tilbudet til mennesker med milde psykiske lidelser farmakologisk behandling og støttesamtale med allmenlege (Olsson et al., 2006). Når vi vet hvilket tidspress allmennleger har i hverdagen, blir det ofte liten tid til støttesamtaler, og pasientene sitter da bare igjen med en boks piller som eneste behandlingstilbud. Et slikt tilbud er langt fra godt nok, når vi vet at en av tre voksne tilfredsstiller kriteriene for en psykisk lidelse i løpet av et år, hvorav majoriteten har angstlidelser, depressive lidelser og rusrelaterte lidelser (Mykletun et al., 2009b). Et eksempel er femdoblingen av resepter på antidepressiva i Norge siden 1993 (Rønning et al., 2009), og mesteparten av slike medisiner skrives ut av allmennleger (Kjosavik et al., 2009) uten at dette har ført til noen tilsvarende nedgang i forekomst av depresjon i befolkningen (Kessler et al., 2005). Litt rart at det som ikke fungerer kurativt, likevel er det vi foretrekker å bruke som «beste» behandling. Et godt svar på dette er de mange «kvalitetsmålene» som skal oppfylles. Kvalitetsmål i dagens helsevesen kan best forstås som at flest mulig skal få behandling raskest mulig. For en kliniker er det lett å se at dette ikke handler om kvalitet, men kvantitet. Slike målsetninger er kun kvalitative i en økonomisk kontekst. Helsevesenet ble kraftig økonomisert og rasjonalisert rundt 1994, og rett etter øker den farmakologiske behandlingstilnærmingen til psykiske lidelser enormt. En tilfeldighet? Neppe. Med stadig økende «kvalitetskrav», er det ikke vanskelig å forstå hvorfor helsevesenet velger en «dårligere», men kjapp og billig løsning, for å imøtekomme slike krav. Dersom pasientene raskt blir «bedre», er dette altså suksessfull behandling, selv om behandlere vet at pasienten ikke har blitt kvitt sine plager. Om ikke dette er direkte uforsvarlig, så er det i beste fall et etisk problem. Et av kravene for å få «rett til behandling» er at det skal forventes å være effektivt i forhold til de økonomiske kostnadene. Psykoterapi er effektivt, men faller desverre ikke alltid under kravet om økonomisk lønnsomhet. Mange pasienter får også forskrevet psykofarmakalogiske medikamenter på grunnlag av milde tilstander, eller tilstander som ikke tilfredsstiller behandlingstrengende kriterier (Kessler et al., 2005). Igjen er antidepressiva et godt eksempel, da slike medikamenter klart har best virkning ved alvorlig depresjon, og trolig lite effekt utover placebo ved milde nivåer (Kirsch et al., 2008). Norsk legeforening har selv gått i spissen for at medisiner ikke skal være førstevalg i behandling av psykiske lidelser. I noen tilfeller er likevel medisiner absolutt å anbefale, spesielt dersom symptomene er så sterke og hemmende (Eks: suicidalitet og psykose) at pasienten ikke klarer å nyttegjøre seg annen form for behandling, slik som samtaleterapi hos psykolog. Men som behandling alene, bør medisiner aldri foreskrives uten at det tilbys i kombinasjon med noe mer langvarig tilbud i tillegg.
Hvordan fungerer medisiner ?
Så hva er det farmakologisk behandling egentlig gjør? Et fellestrekk ved psykofarmakologisk behandling av psykiske lidelser, er at de virker inn på våre følelser. Alle følelser har til felles at de utløser responser i vårt autonome nervesystem, hvilket de fleste kan kjenne som hjertebank, svetting, urolighet (adrenalin), prikking, og hyppigere pusting. Dette er mye av de samme reaksjonene vi får når vi kjenner ubehag, slik som frykt eller angst. Enkelt forklart, så kan det etter hvert bli vanskelig å kjenne forskjell på slike følelsesmessige reaksjoner, og alt kan tolkes som ubehag og angst. Det er her farmakologisk behandling skjer, og selve evnen til å føle blir lammet. En del mennesker som har gått på f.eks antidepressiva lenge, sier at de sluttet for å kunne føle igjen. I tillegg til dette viser det seg at for eksempel antidepressiver har en rekke bivirkninger, og omtrent 40 % av foreskrevne psykofarmaka for depressive lidelser blir ikke tatt (Lingam & Scott, 2002). Sist men ikke minst, så er mange psykofarmaka også svært avhengighetsskapende. Spesielt gjelder dette angstdempende medisiner, som kan inneholde varierende mengder benzodiazepiner. Ved langvarig bruk kan dette gi svært ubehagelige abstinenser, som i de verste tilfellene kan strekke seg over flere uker. Avhengighet kan oppstå etter kun få ukers regelmessig bruk. Når langtidsbrukerne av benzodiazepiner først begynte å klage på økt angst, panikkanfall, manglende livsglede og selvmordstanker skyldte man det i utgangspunktet på en forverring av den opprinnelige psykiske lidelsen. For å rette på dette økte man dosen eller la til antidepressiva og antipsykotiske medikamenter for å stabilisere humøret. Etter hvert ble det likevel klart at folk som hadde fått skrevet ut medisinen til bruk ved muskelplager eller andre somatiske lidelser også rapporterte lignende symptomer. Det ble rapportert om personlighetsforandringer, utflating av følelseslivet, hukommelsesvansker, dårlig konsentrasjon, kronisk hodepine, kvalme, angst, panikkangst, agorafobi og søvnvansker. Etter hvert måtte man åpne for at det var medikamentene som skapte disse problemene. Det anbefales imidlertid ikke å bare kutte ut dersom man har brukt benzodiazepiner lenge, da dette kan være direkte helsefarlig. En slik nedtrapping bør skje i samråd med en lege, eller gjøres på en avrusningsklinikk.
Psykologisk behandling
Psykologisk behandling av mild til moderat angst og depresjon er uten tvil det mest effektive som fins i dag, men det tar tid og koster penger. Vi er lærende organismer, og har en svært tilpasningsdyktig biologi, både på godt og vondt. Våre følelser er i stor grad knyttet opp mot overlevelse. Sterke opplevelser blir lagret som et minne med en følelseskomponent, slik at vi lettere skal huske at det dreide seg om en overlevelsessituasjon. Et eksempel kan være at et barn raskt lærer at hunder er skremmende (føler frykt), dersom det blir bitt. For at barnet ikke skal tro at alle hunder er farlige, så må det eksponeres for hunder igjen, slik at frykten ikke fester seg som en sannhet gjeldende alle hunder. På denne måten vil barnet lære at det bare er visse hunder, under visse forutsetninger som faktisk kan være farlige. Dersom vi i stedet hadde gitt barnet medisiner for å dempe den naturlige fryktreaksjonen det føler, så hadde barnet ikke vært i stand til å føle at det kan være annerledes i nærvær av hunder, men heller lært seg at det fins en kortsiktig løsning på en naturlig men ubehagelig situasjon. Vi blir alle født uten vesentlige evner eller ferdigheter, og det er kun i møte med verden vi lærer oss å takle utfordringer. Vi lærer hele livet, og det ubehaget en del slike læringssituasjoner kan medføre, er nettopp det som gjør at vi vokser og utvikler oss til å takle det livet har å by på. En måte å se opplevelsen av ubehag på, er at vi er i en læringssituasjon, og nå har muligheten til å bli bedre på å takle slike situasjoner i fremtiden. Demper vi våre følelser med ulike medikamenter, kan vi altså risikere å bli dårligere til å lære av slikt ubehag.
Referanser:
Kessler, R., Demler, O., Frank, R., Olfson, M., Pincus, H., Walters, E., et al. (2005). Prevalence and treatment of mental disorders 1990 to 2003. The New England Journal of Medicine, 352(24), 2515–2523.
Kirsch, I., Deacon, B., Huedo-Medina, T., Scoboria, A., Moore, T., & Johnson, B. (2008). Initial severity and antidepressant benefits: A meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine, 5(2).
Kjosavik, S. R., Ruths, S., & Hunskaar, S. (2009). Psychotropic drug use in the Norwegian general population in 2005: data from the Norwegian Prescription Database. Pharmacoepidemiology and Drug Safety.
Lingam, R., & Scott, J. (2002). Treatment non-adherence in affective disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105(3), 164–172.
Mykletun, A., Knudsen, A. K., & Mathiesen, K. S. (2009b). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Olsson, I., Mykletun, A., & Dahl, A. A. (2006). Recognition and treatment recommendations for generalized anxiety disorder and major depressive episode. A cross-sectional study among general practitioners. The Primary Care Companion, 8, 340–347.
Rønning, M., Sakshaug, S., Strøm, H., Berg, C. L., Litleskare, I., Blix, H. S., et al. (2009). Legemiddelforbruket i Norge 2004 – 2008 [Drug consumption in Norway 2004–2008]. Oslo: Folkehelseinstituttet.
